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關(guān)于2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療
統(tǒng)籌補償方案的意見
區(qū)新農(nóng)合管理中心、各定點醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室：
為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)保障能力，根據(jù)《太原市衛(wèi)生局 太原市財政局關(guān)于2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的意見》，結(jié)合我區(qū)運行實際，現(xiàn)制定我區(qū)2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案如下：
一、合理確定基金分配比例
當年可支配的新農(nóng)合基金包括當年籌集基金和歷年累計結(jié)余基金，其中當年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和風險基金。
(一)門診統(tǒng)籌基金：按照當年統(tǒng)籌基金總額的20%分配，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用支出。當年門診資金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，也可由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)同級衛(wèi)生計生、財政部門批準后轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金。用于住院補償。
(二)住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風險基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩定額補助等。
(三)風險基金：2015年按當年籌資總額的3%提取風險基金，風險基金的規(guī)模達到當年籌資總額的10%后不再提取。風險基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等的專項儲備資金。動用風險基金時,由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,同級財政部門審核,同級衛(wèi)生計生行政部門核準并逐級上報,經(jīng)省衛(wèi)生計生委會同省財政廳審定批準后方可動用。
(四)大病保險基金：購買大病保險資金應(yīng)充分利用新農(nóng)合結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。2015年按照每人每年15元的標準提取，用于市級統(tǒng)籌經(jīng)辦的新農(nóng)合大病保險。
二、提高保障水平
(一)提高門診統(tǒng)籌基金保障水平
1、普通門診實行基本藥物和單處方限價相結(jié)合制度。參合農(nóng)民在鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的普通門診鼓勵使用基本藥物和中醫(yī)藥服務(wù)。門診單處方藥品最高限價40元/張。將一般診療費納入門診統(tǒng)籌報銷范圍，一般診療費的項目內(nèi)涵包括：在門診診治中的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本。患者在就醫(yī)時，根據(jù)治療需要，無診療行為自行購藥的，不收一般診療費, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費收費標準為每人次(含一個療程，每三天為一療程)10元,村衛(wèi)生室一般診療費收費標準為每人次(含一個療程，每三天為一療程)4元,報銷額度與門診統(tǒng)籌補償比例相同。2015年門診統(tǒng)籌補償比例70%，封頂線100元。以戶為單位進行管理，以戶封頂，戶內(nèi)一人的，封頂線100元，戶內(nèi)多人的，門診統(tǒng)籌費用戶內(nèi)家庭成員可相互調(diào)劑使用，累計封頂線為人數(shù)乘以70元。
2、認真執(zhí)行《太原市衛(wèi)生局關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合大額門診慢性病補償方案的通知》(并衛(wèi)農(nóng)〔2014〕4號)，慢性病門診醫(yī)療費用不受新農(nóng)合診療項目和用藥目錄限制，與病情診治相關(guān)的檢查、檢驗、治療和藥品費用均可報銷，但與病情診治無關(guān)的費用一律不得納入補償范圍。惡性腫瘤(放、化療)、白血病(除慢性粒細胞白血病外)和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費用僅限新農(nóng)合診療項目和醫(yī)藥目錄內(nèi)的費用給予報銷，封頂線為50000元。(見附件3)
(二)提高住院統(tǒng)籌基金保障水平
1、調(diào)整住院補償方案。以醫(yī)療機構(gòu)評審級別分類，確定起付線及補償比例。優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%以上。嚴格控制報銷目錄外的藥品、檢查、耗材費用，進一步縮小政策報銷比和實際補償比間的差距，使參合農(nóng)民更大受益。具體比例如下：
醫(yī)療
機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)
衛(wèi)生院三級乙等及以下三級甲等營利性定點醫(yī)療機構(gòu)省外
區(qū)內(nèi)區(qū)外省級
直補省級
非直補市級省級
直補省級
非直補市級省級
起付線100元300元600元1000元1300800元1500元1800元600元1000元2000元
補償
比例90%75%65%55%50%60%55%50%55%55%40%
2、合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線;因病情需要轉(zhuǎn)院治療時，只需扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線;兒科住院病人比照同級醫(yī)療機構(gòu)減半扣除起付線;腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。
3、擴大住院補償范圍。將錯過繳費期新生兒的住院費用隨父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線，對于父母不在同一參合地的新生兒，原則上在母方綁定補償;將惡性腫瘤(放、化療)、白血病(除慢性粒細胞白血病外)和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，半年扣除一次起付線。
4、鼓勵使用基本藥物和中醫(yī)藥。將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)全部使用國家基本藥物和省補基本藥物。在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物和中藥(只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑)，報銷比例提高10%。在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報銷比例提高到90%。
5、鼓勵使用中醫(yī)和民族診療技術(shù)。將針灸等治療性中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合報銷范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。把握合理治療的原則，中醫(yī)和民族診療技術(shù)占住院總費用的比率不超過10%。
6、補償封頂線。住院補償最高支付限額為15萬元。列入提高保障水平范圍的重大疾病不計封頂線。
7、擴大重大疾病醫(yī)療保障范圍。將兒童先天性巨結(jié)腸、兒童先天性肥厚性幽門狹窄納入重大疾病保障范圍，具體方案另行制定。重大疾病實行定點醫(yī)院救治、按病種限(定)額付費、即時結(jié)報、協(xié)議化管理。
8、將9項殘疾人康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍，包括運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定。限定支付范圍參照衛(wèi)生部《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號)規(guī)定(見附件2)
9、住院正常分娩定額補助。定點醫(yī)院定額補助500元。住院正常分娩費用補償時，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項目財政專項經(jīng)費補助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。2015年，對迎澤區(qū)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)實行正常分娩起付線外免費政策。
10、從2015年起實行高血壓、糖尿病患者在迎澤區(qū)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線外免費政策，促進住院患者加注至基層醫(yī)療機構(gòu)，提高縣域內(nèi)患者就診率。
11、做好新農(nóng)合大病保險與住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮改革疊加效應(yīng)。
三、加強新農(nóng)合精細化管理
(一)深入推進分級轉(zhuǎn)診制度。
1、進一步規(guī)范逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人，提高區(qū)域內(nèi)就診率。嚴格控制不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人隨意轉(zhuǎn)診，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，擅自到縣域外就醫(yī)者或轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)條件、技術(shù)能夠治療，患者自行要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，在就診醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的基礎(chǔ)上下調(diào)20個百分點，促進參合患者就醫(yī)下沉。患者到省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)及省外非公立醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。
2、嚴格實行網(wǎng)上轉(zhuǎn)診。由區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)出的參合患者，網(wǎng)上轉(zhuǎn)診申請由轉(zhuǎn)出方填寫。參合患者需在入院前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，急診住院不需要轉(zhuǎn)診，但需要就治醫(yī)院網(wǎng)上標注急診。在非直補定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院，在補償時提供急診相關(guān)證明。
3、參合患者在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)可自由擇院就診。在市內(nèi)?？漆t(yī)院(市傳染病醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院、市精神病醫(yī)院)、中國人民解放軍264醫(yī)院、太原市太航醫(yī)院不需要轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院：在區(qū)外縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民，在郝莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);在市級及市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民，在迎澤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，參合患者需在入院前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);在省級定點醫(yī)療機構(gòu)及省外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民，在中國人民解放軍264醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(實行紙質(zhì)轉(zhuǎn)診、不再需要網(wǎng)上轉(zhuǎn)診)，因病情危急的，須于就醫(yī)后出院前補辦手續(xù)，因同一疾病在一年內(nèi)連續(xù)住院的，可直接在縣級經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(見附件4)。
(二)強化新農(nóng)合基金監(jiān)管。進一步完善新農(nóng)合基金管理制度和措施，特別是加大對鄉(xiāng)村兩級門診統(tǒng)籌和異地就醫(yī)發(fā)生費用的審核力度。保障新農(nóng)合基金安全，對擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫(yī)療費、掛床等問題，要依據(jù)法律法規(guī)及時予以懲處。要加強基金收支預(yù)算管理，落實基金運行分析和風險預(yù)警制度。
(三)做好長期外出人員的補償報銷工作。長期外出務(wù)工、求學、居住人員發(fā)生疾病，原則上需到居住地新農(nóng)合定點醫(yī)院就診，并于出院后1個月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)(特殊情況履行告知后不應(yīng)超過3個月)，按同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷。
(四)鞏固完善“先住院后付費”工作。參合患者住院須提交太原市新農(nóng)合醫(yī)療證(卡)、有效身份證(或帶有照片的戶籍證明)原件等證明，防止冒名住院、套保等惡劣行為的發(fā)生;積極穩(wěn)妥地處理好運行過程中出現(xiàn)的問題，確保“先住院后付費”服務(wù)常態(tài)運行。
(五) 嚴格執(zhí)行因病施治的原則。堅持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費的原則，因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。嚴格掌握參合患者出入院標準，嚴禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥，嚴禁實施與病情不相符的用藥，嚴禁分解處方。按照“有便宜的不用昂貴的，有國產(chǎn)的不用進口的，有普通的不用特制的”原則，堅持邊緣性用藥可用可不用的堅決不用，切實減輕參合人員醫(yī)療費用負擔。
(六)嚴控深部熱療、紅外線治療、超聲波治療、微波治療等物理和康復(fù)治療項目。堅持因病施治、合理治療的原則，嚴禁過度檢查、過度治療現(xiàn)象的發(fā)生。深部熱療、紅外線治療、超聲波治療、微波治療等物理和康復(fù)治療項目占住院總費用的比率不超過10%。
(七)加快推行新農(nóng)合住院按病種分級診療制度。提高基金使用效益，切實減輕參合人員醫(yī)療費用負擔。實行本區(qū)域內(nèi)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用最高限額制度，2015年首次選取23個病種實行次均費用限額，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)負擔(見附件1)。
四、部分診療項目補償政策
1、《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格﹙2005版﹚》物理治療和康復(fù)項目，以項目實行打包限價，按70%納入補償范圍，最高納入600元。
2、放射治療項目，以單項總額核算，按60%納入補償，最高納入補償10000元。
3、《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格﹙2005版﹚》中醫(yī)和民族醫(yī)診療類項目(包括中醫(yī)外治、針刺、炙法、推拿療法)，以項目實行打包限價，按80%納入補償范圍，最高納入1000元，中醫(yī)性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)最高納入2000元。
4、用于疾病治療的體內(nèi)置入材料費用國產(chǎn)材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍，累計最高納入限額為20000元;(內(nèi)置材料包括：導(dǎo)管、吻合器、球囊、人工瓣膜、支架、鈦釘、鈦夾、鈦板、鈦鋼板、人工晶體、補片、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、埋植式給藥裝置、栓塞材料等)。
5、患者病情危急需要輸血(包括全血、血漿、紅細胞、血小板)產(chǎn)生的費用按50%納入可補償范圍(儲血費不可報)。
6、大型設(shè)備檢查(彩色多普勒儀、動態(tài)腦電圖、動態(tài)心電圖、血液流變分析、彩色B超、腦地形圖、CT、核磁共振、心臟及血管造影、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT、臟器斷層顯像、負荷心肌灌注斷層顯像、R-刀、X-刀、醫(yī)療直線加速器等)費用按60%納入新農(nóng)合可補償范圍，累計最高納入限額為2000元;應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查治療項目不在補償范圍。
7、心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴張、心臟射頻消融、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA等手術(shù)項目和冠狀動脈造影等診療項目，以單項總額核算，按60%納入補償，最高納入補償1500元。
8、一次性醫(yī)用材料(包括：一次性輸液器、一次性注射器、一次性敷貼、輸液留置針頭等日常醫(yī)療護理用品)費用打包限價，按60%納入可補償范圍，最高納入限額為200元。
五、不予補償?shù)姆秶?/p>
新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:
1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、性傳播疾病和交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的醫(yī)療費用;
2、出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用;
3、不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用;
4、醫(yī)療收費中項目不明的其他費用;
5、未納入物價政策管理的診療項目;
6、超出新農(nóng)合報銷藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的;
7、省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用;
8、省外非公立醫(yī)療機構(gòu)住院費用。
六、在區(qū)合醫(yī)中心辦理補償應(yīng)攜帶的材料
(一)普通住院及分娩的參合農(nóng)民需提供的材料包括：新農(nóng)合就醫(yī)卡、身份證或戶口本(以上需原件審核后復(fù)印存底)、住院發(fā)票、費用清單、出院證、患者本人農(nóng)業(yè)銀行存折或卡的復(fù)印件(非本人的存折或卡需提供村委會出具的加蓋公章的關(guān)系證明)。
(二)申請意外傷害住院的補償，除上述材料外還需提供鄉(xiāng)村兩級證明及病歷復(fù)印件。
(三)省外住院及診療項目中涉及內(nèi)置材料的補償，除上述材料外還需提供病歷復(fù)印件。
(四)錯過繳費期新生兒的住院費用隨母親或父親享受當年補償?shù)模涓改笐?yīng)在新生兒出生后及時提交綁定申請書、新農(nóng)合就醫(yī)卡、新生兒出生證原件及復(fù)印件(兩份)、上了戶口的新生兒還需提供戶口本原件及復(fù)印件(兩份)，直系親屬的農(nóng)業(yè)銀行存折或卡的復(fù)印件、村委會出具的直系親屬與新生兒的關(guān)系證明。
(五)患門診大病(特殊重大慢性病)的參合農(nóng)民辦理補償所需提供的材料包括：新農(nóng)合就醫(yī)卡、慢性病診斷證明、身份證或戶口本(原件審核后復(fù)印存底)，有效發(fā)票、患者本人農(nóng)業(yè)銀行存折或卡的復(fù)印件(非本人的存折或卡需提供村委會出具的加蓋公章的關(guān)系證明)。
本意見從下發(fā)之日起執(zhí)行。原有的政策文件與本意見不一致的，以本意見為準。
附件：1、迎澤區(qū)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用最高限額
2、國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項目
3、2015年太原市迎澤區(qū)新農(nóng)合大額門診慢性病病種
4、省級定點醫(yī)院及省外公立醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)診單
太原市迎澤區(qū)衛(wèi)生局
2015年2月6日